Medicatie

Alleen als u een brief van Orbis Medisch Centrum heeft gekregen over dit onderwerp!!!

Vanaf 1 januari 2012 worden de geneesmiddelen TNF- alfa- remmers, zoals adalimumab (Humira®), etanercept (Enbrel®), golimumab ( Simponi®),ustekinumab (Stelara®) en certolizumab (Cimzia®) niet langer vergoed vanuit de verzekering, maar komt de behandeling met deze middelen voor rekening van het ziekenhuis.

Om de overgang soepel te verlopen hebben wij een aantal huidige leveranciers gevraagd om meer medicatie te leveren dan tot de eerste week van januari. Helaas kunnen wij niet voor iedereen controleren of dat gebeurd is. Wij verzoeken u daarom om enkele gegevens in te vullen. Mocht het nodig zijn dan zullen wij er voor zorgen dat u de eerste weken van 2012 over voldoende medicatie kunt beschikken.

Mocht u inmiddels gestopt zijn met het gebruik van subcutaan toe te dienen biologicals, wilt u dit dan melden bij de polikliniek. U kunt voor uw vragen en opmerkingen terecht op de polikliniek van de reumatologie telefoonnummer 088-4597838.

LET OP!! U hoeft dit formulier alleen te gebruiken als u een brief van ons heeft gehad over dit onderwerp.

Uw gegevens Uw voornaam, tussenvoegsel en achternaam: Uw BSN-nummer:

Uw BSN heeft 9 cijfers, vroeger noemde men dit het Sofi-nummer

Uw e-mailadres:

Als u niet beschikt over een eigen e-mailadres, dan kunt u ook het adres van een familielid of kennis gebruiken. Let er wel op dat u die persoon daarover inlicht.

Uw telefoonnummer:

Als u niet beschikt over een eigen telefoonnumer, dan kunt u ook het nummer van een familielid of kennis gebruiken. Let er wel op dat u die persoon daarover inlicht.

Tot wanneer heeft u voldoende van uw medicijnen op voorraad

dag-maand-jaar | 01-01-2012

- - Op welke dag is uw voldoende poli bezoek in Orbis Medisch Centrum gepland

dag-maand-jaar | 01-01-2012

- -

Bevestigen Klopt de informatie over uw medicijnen zoals wij die in onze brief hebben vermeld?

Let op! Uw geboortedatum staat in de brief in de Amerikaanse notatie, dus eerst de maand en dan de dag.

Ja, de informatie in de brief is juist
nee, de informatie in de brief is niet juist

Bevestiging: Wilt u een bevestiging van de invoerde gegevens naar uw e-mailadres krijgen? Toestemming: Wilt u in de toekomst informatie van ons blijven ontvangen over dit onderwerp?
Ja, hierbij geef ik toestemming dat mijn gegevens worden doorgegeven aan de transmurale apotheek (in de hal van het ziekenhuis)? Zij zullen mogelijk contact opnemen met uw eigen apotheek om uw medicatie historie op te vragen.

Let op

Nadat u op verzenden heeft geklikt komt u op de bedankpagina. Verschijnt echter een leeg formulier? Dan is er een fout opgetreden. Probeer het dan opnieuw.